Hands 2 Happiness
Praktijk voor Voetreflexologie
Schubertlaan 28
2151 GB Nieuw-Vennep
Naam behandelaar: Hermi Wennink
Behandelovereenkomst
Naam cliënt:
Adres:
Woonplaats en telefoon:
Datum dat de behandelovereenkomst wordt afgesloten:
Vertrouwelijkheid van de consulten/therapie
- De therapeut is gehouden aan de VBAG beroepscode.
- De therapeut stelt de belangen van de patiënt/cliënt centraal in de therapie.
- Inhoudelijke informatie vanuit de therapie wordt alleen dan naar buiten gebracht als cliënt daarvoor expliciet toestemming heeft gegeven.
- De cliënt meld medicijngebruik en houdt te therapeut op de hoogte van de ontwikkelingen en eventueel bezoek andere behandelaars
- De cliënt geeft toestemming dat bij ziekte of overlijden van de therapeut het dossier wordt overgedragen aan waarneemster.
Afspraken behandelingen/consulten
- De therapie is opgebouwd uit een aantal behandelingen, waaraan telkens vooraf een gesprek plaatsvindt.
- Tijdens deze gesprekken wordt steeds in overleg besloten of de therapie/behandeling een vervolg zal krijgen.
- Nabesprekingen duren zolang als nodig is met een maximum van 15 minuten.
- Bij verhindering zal de patiënt/cliënt minimaal 48 uur van tevoren afzeggen anders wordt de volledige behandeling/consult in rekening gebracht.
Aansprakelijkheid
De therapeut heeft een Collectieve beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Iedere aansprakelijkheid van de therapeut is beperkt tot een bedrag dat in voorkomend geval wordt uitgekeerd door verzekeraar, vermeerderd met het eigen risico.
Bij geschillen met de behandelaar/therapeut kunt u schriftelijk een klacht indienen bij de Klachtencommissie van de VBAG of Tuchtrecht Complementaire Zorg (TCZ).
Verder kunt u het klachtenformulier bij de VBAG Ledenadministratie aanvragen, ledenadministratie@vbag.nl. Deze zorgt voor doorzending en zal de envelop niet openen als daarop ‘Klachtencommissie’ is vermeld.
AVG (Algemene Verordenig Gegevensbescherming) – UW PRIVACY
Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat ik, als uw behandelende therapeut, een dossier aanleg. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de WGBO. Uw dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen. Ook worden in het dossier gegevens opgenomen die voor uw behandeling noodzakelijk zijn en die ik, na uw expliciete toestemming, heb opgevraagd bij een andere zorgverlener, bijvoorbeeld bij de huisarts. Ik doe mijn best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat ik:
· zorgvuldig omga met uw persoonlijke en medische gegevens
· ervoor zorg dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens Als uw behandelende therapeut heb ik als enige toegang tot de gegevens in uw dossier. Ik heb een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim). De gegevens uit uw dossier kunnen ook nog voor de volgende doelen gebruikt worden:
· Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen met uw expliciete toestemming.
· Voor het gebruik voor waarneming tijdens mijn afwezigheid.
· Voor geanonimiseerd gebruik tijdens intercollegiale toetsing.
· Een klein deel van de gegevens uit uw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie, zodat ik of mijn administrateur een factuur kan opstellen. Als ik vanwege een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, dan zal ik u eerst informeren en expliciet uw toestemming vragen.
Deze gegevens in het cliëntendossier blijven zoals in de wet op de behandelovereenkomst wordt vereist 15 jaar bewaard.
PRIVACY OP DE ZORGNOTA
Op de zorgnota die u ontvangt per mail staan de gegevens die door de zorgverzekeraar gevraagd worden, zodat u deze nota kan declareren bij uw zorgverzekeraar.
- Uw naam, adres en woonplaats
- uw geboortedatum
- de datum van de behandeling
- een korte omschrijving van de behandeling, zoals bijvoorbeeld ‘behandeling natuurgeneeskunde’
- de kosten van het consult
Ik bevestig dat ik bovenstaande verklaring heb gelezen en besproken met mijn behandelaar. Ik bevestig dat ik geen informatie heb weggelaten over mijn gezondheid, en ik aanvaard de volledige verantwoordelijkheid voor het op de hoogte stellen van mijn therapeut van eventuele veranderingen in mijn medische omstandigheden die zich in de toekomst kunnen voordoen.
Met het ondertekenen van de behandelovereenkomst geeft u toestemming voor de behandeling.
Plaats: Nieuw-Vennep Datum:
Praktijknaam: Hands 2 Happiness
Naam cliënt: Naam therapeut: Hermi Wennink
Handtekening cliënt: Handtekening therapeut: